Normativa para la concesión de Avales Institucionales por parte de NeumomadridVer NormativaFormulario de Solicitud de Aval Científico1Datos generales2Perfil científico de la actividad3Perfil económico de la actividad Nombre del solicitante* Nombre Apellidos Nombre de la institución/empresa que representaTeléfonoDirección Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal PaisAfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoCzechiaDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEswatiniEtiopíaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNorth MacedoniaNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRussian FederationSahara OccidentalSaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard and Jan MayenSyria Arab RepublicTailandiaTaiwanTanzania, the United Republic ofTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTuvaluTúnezTürkiyeUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaViet NamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Email* Coordinador o Coordinadores de la actividadPersona de contactoTítulo de la actividadTipo de actividad científicaTipo de actividad científicaCursoSimposioSeminarioJornadaConferenciaReuniónTaller/WorkshopMesa redondaForoPanelMáterEncuentroCongresoDocumentos de Consenso y Guías Diagnostico-TerapéuticasProyectos de InvestigaciónTítulo propioLibros y monografíasPágina webOtras (especificar)Actividad (Otras)Número de ponentes que presentarán la actividadNúmero de ponentes socios de NEUMOMADRIDEl solicitante es socio de NEUMOMADRID El solicitante es socio de NEUMOMADRIDEl coordinador o coordinadores son socios de NEUMOMADRID El coordinador o coordinadores son socios de NEUMOMADRIDAntigüedad en años (socios)Descripción breve de la actividadObjetivos de la actividadMetodología de la actividadTécnica de evaluación de la actividad (si compete)Lugar y fecha de la actividad científica a ser avalada (en el caso de tratarse de una actividad presencial)Colectivos a los que se dirige (pueden ser más de uno) Cirugía de Tórax Enfermería Fisioterapeutas Médicos internos residentes Neumología Pediatría Otras (especificar)Colectivos (Otros)Duración de la actividad (horas)Está acreditada Está acreditadaNúmero de créditosAdjuntar el programa completo o índice en el caso de tratarse de un documento de consenso o un libro o monografía. Debe incluir los datos del comité organizador, así como el de los ponentes o autoresTamaño máximo de archivo: 128 MB.Existe cuota de inscripción Existe cuota de inscripciónMonto de la cuotaPlazas gratuitas o inscripciones de menor cuantia a los socios de NEUMOMADRID Plazas gratuitas o inscripciones de menor cuantia a los socios de NEUMOMADRIDPlazas (número)Principal fuente de financiación de la actividad Industria farmacéutica Otro tipo de entidad privada Entidad pública Matrícula de los asistentes a la actividad Organizaciones no gubernamentales
