EPOC

 

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad que, en nuestro medio, está producida fundamentalmente por consumo de tabaco. Consiste en la inflamación crónica del aparato respiratorio que conduce a un estrechamiento progresivo de las vías aéreas y destrucción del tejido pulmonar. Cuando la enfermedad progresa, se dificulta el paso del aire a través de los pulmones y la difusión de oxígeno (O2) a la sangre, produciendo un déficit de aporte de oxígeno en los tejidos, que denominamos insuficiencia respiratoria.

 

Insuficiencia respiratoria y sus efectos

 

Una persona sana en reposo presenta unos niveles de O2 en sangre arterial(medida como Presión parcial arterial de oxígeno o PaO2) mayores de 80 milímetros de Mercurio (mm de Hg). Cuando los niveles están por debajo 60 mm de Hg, no es suficiente para que el organismo funcione correctamente, de modo que otros órganos y sistemas se esfuerzan para intentar compensar el déficit (el corazón late más rápido, las arterias en la periferia se dilatan para facilitar la liberación de oxígeno en los tejidos, se producen más glóbulos rojos para tener mayor capacidad de captación y transporte de oxígeno…). Si la insuficiencia respiratoria se resuelve, todo vuelve a la normalidad; pero si esa situación se vuelve crónica, con el paso del tiempo las medidas de compensación se desbordan y surgen múltiples problemas (insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar, arritmias, enfermedades vasculares, alteraciones de memoria y del sueño y un largo etcétera), produciendo un aumento significativo de la mortalidad.

 

Hace más de 30 años, dos estudios bien diseñados (NOTT y MRC), demostraron que en pacientes con EPOC con enfermedad grave o muy grave que además padecían insuficiencia respiratoria crónica tenían un menor riesgo de fallecer si eran tratados con oxigenoterapia entre 15 y 18 horas al día, incluyendo todas las horas de sueño. Desde entonces se ha mantenido ésta indicación para el tratamiento con oxigenoterapia crónica en el domicilio del paciente.

 

Aire y oxígeno

 

El aire, como dice la canción, está formado por oxígeno (algo menos del 21%), nitrógeno (78%) y argón (0.9%); el 0.1% del aire restante está formado por dióxido de carbono y una amplia variedad de otros gases. Nuestro organismo necesita oxígeno para poder generar energía y con ese 21% es más que suficiente. Cuando se consume O2, se produce dióxido de carbono, que se expulsa en la espiración. El resto de gases no participan en el proceso.

 

La oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno a concentraciones más elevadas de lo que se encuentra en el aire que respiramos y sólo tiene utilidad cuando el organismo no es capaz de conseguir unos niveles de O2 en sangre por encima de los 60 mm de Hg. Cuando administramos oxígeno, conseguimosaumentar la concentración de O2 en el aire que respiramos por encima del 21%, habitualmente entre 24%-31% (incluso más), según la necesidad de cada paciente.

 

El ahogo no es equivalente a insuficiencia respiratoria

 

La sensación de ahogo o disnea es una percepción compleja que no sólo refleja alteraciones del aparato respiratorio, también de la actividad del corazón, el sistema vascular, la sangre, los músculos y la propia capacidad de cada tejido de nuestro cuerpo para usar ese oxígeno. Cualquier alteración en alguno de los eslabones de la cadena que obtiene el oxígeno del aire y lo suministra a los tejidos, puede producir percepción de ahogo: desde un estrechamiento de las fosas nasales hasta una exceso de consumo de O2 en el músculo después de hacer una carrera, sin que exista ningún problema de oxigenación. Aunque es menos frecuente, también puede ocurrir al contrario, una persona con insuficiencia respiratoria puede no tener disnea para su actividad habitual si el resto de órganos son capaces de compensar el déficit de difusión del O2 desde los pulmones optimizando su transporte, liberación y consumo.

 

En la EPOC la sensación de ahogo se produce fundamentalmente por la dificultad para el paso del aire a través de las vías aéreas y el sobreesfuerzo de la musculatura respiratoria necesaria para movilizar el aire por esas vías, independientemente de que la oxigenación de la sangre sea normal. Por eso el diagnóstico de insuficiencia respiratoria no puede realizarse únicamente por síntomas, se necesita medir directamente los niveles de O2 en sangre mediante gasometría arterial (punción de una arteria periférica, habitualmente en la muñeca o antebrazo). La pulsioximetría es un sistema de infrarrojos que permite hacer una estimación de la carga de oxígeno de los los glóbulos rojos (los glóbulos rojos saturados de oxígeno son más rojos que los no saturados). Es un sistema sencillo e indoloro que habitualmente tiene forma de pinza o dedal que se pone en un dedo de la mano. La pulsioximetría puede ayudar a estimar que existe insuficiencia respiratoria cuando la saturación es menor del 90%, pero no es exacta, por lo que es necesario realizar una gasometría para la confirmación y evaluación de la gravedad de la insuficiencia respiratoria.

 

Usar oxigenoterapia sólo cuando se percibe ahogo, no soluciona el problema

 

Nuestro organismo en condiciones normales no tiene capacidad (ni necesidad) de acumular oxígeno, en el aire que respiramos hay de sobra. Por eso, cuando se suspende la oxigenoterapia, en unos minutos los niveles de O2 en sangre vuelven a la situación previa. En definitiva, es necesario usar la oxigenoterapia un elevado número de horas (entre 15-18h al día, especialmente en las horas de sueño) para evitar la repercusión que tiene a la larga el bajo aporte de O2 en los tejidos.

 

Por otro lado, usar la oxigenoterapia 24 horas al día, tampoco ha demostrado mayores efectos que usarla entre 15-18h al día, por eso si existe una buena tolerancia es posible suspender unas horas la oxigenoterapia sin que implique un riesgo.

 

Formas de administrar oxígeno en el domicilio

 

Existen diferentes dispositivos para suministrar oxígeno en el domicilio:

 
  • Concentrador de oxígeno. Es un dispositivo que se conecta a la red eléctrica y concentra el O2 del aire ambiental. Su mantenimiento es muy sencillo, es duradero y resistente, por ello es el sistema más usado con diferencia. Sus inconvenientes son que no es portátil y es ruidoso.
  • Cilindro de oxígeno. Es la clásica “botella” que contienen oxígeno comprimido. Su principal problema es que es muy voluminosa, pesada y precisa recambio cada pocos días. Como única ventaja no precisan suministro eléctrico. En la actualidad apenas se usan para tratamiento habitual y se limitan a modelos de mucho menor tamaño que suelen dejarse como reserva por si existen problemas de suministro eléctrico o para los traslados.
  • Oxígeno líquido. Consiste en oxígeno condensado a muy bajas temperaturas (por debajo de los -180°C). Se contienen en tanques o nodrizas (contenedores de gran volumen) que se rellenan cada 5-6 días (dependiendo del consumo) y desde donde se puede traspasar a otro contenedor del tamaño de una mochila para poder usarlo fuera de casa. Además puede administrarse a flujos mayores que el oxígeno en concentrador. A pesar de estas ventajas, es el más complejo en su manejo y mantenimiento (la baja temperatura puede producir lesiones sin la manipulación no se hace correctamente), por eso se usa en casos seleccionados.
  • Oxigenoterapia portátil o móvil. El avance tecnológico ha permitido crear concentradores eléctricos que tienen menor tamaño (de tamaño de una mochila) y que se pueden sacar a la calle. Sin embargo por el momento tienen escasa autonomía (1-3 horas, según la concentración que se utilice) y que sólo permite flujos bajos de oxígeno. Otro de sus inconvenientes es que a pesar de que son dispositivos pequeños, suelen pesar más de 4kg. Además, dada su menor capacidad, es preciso evaluar en cada persona si el dispositivo es capaz de aumentar sus niveles de oxígeno por encima de la insuficiencia respiratoria durante en test de marcha (si no se consigue que llegue O2 adecuadamente a los tejidos, el gasto añadido que supone ir cargado con el dispositivo no compensa). Por eso los tienen utilidad cuando la persona con insuficiencia respiratoria es muy activa, tiene una aceptable forma física a pesar de su enfermedad y habitualmente pasa muchas horas fuera de casa.

Como conclusión

 

La oxigenoterapia crónica domiciliaria ha demostrado disminuir la mortalidad de los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria. Para conseguir éste efecto, es necesario cumplir un elevado número de horas de tratamiento (15 o más al día), lo que limita mucho la autonomía y supone un gran impacto psicológico. Por ello es imprescindible que el paciente con insuficiencia respiratoria conozca los fundamentos básicos del tratamiento y resultados esperados, eliminando preconceptos erróneos y facilitando elegir el tratamiento que mejor se adapte a su situación; en definitiva, dotándole de los recursos suficientes para que sea un experto en su enfermedad.

 

Enlaces añadidos como hipervínculo por orden de aparición:

 

http://annals.org/aim/article-abstract/694234/continuous-nocturnal-oxygen-therapy-hypoxemic-chronic-obstructive-lung-disease-clinical?volume=93&issue=3&page=391

 

(Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med. 1980; 93:391-398)

 

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(81)91970-X/abstract

 

(Report of the Medical Research Council Working Party. Long-term domi- ciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1:681-685)

 

https://youtu.be/cYQ-QN8b-Go

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